日本語

• 診療申込書兼問診票(大人)
• 診療申込書兼問診票(小児)
• 産婦人科外来問診票
• 内科問診票（ポルトガル語）
• 小児科問診票（ポルトガル語）
• 内科問診票（英語）
• 小児科問診票（英語）
• インフルエンザ予防接種予診票(65歳以上の方は様式が異なります。お手数ですが、接種日前日までに家庭医療センターに様式を受取りにお越し下さい。菊川市民の方につきましては、菊川市総合保健福祉センター　プラザけやきにも様式があります。)
• 予防接種委任状
• 在宅情報シート

English 英語

• Internal Medicine Questionnaire 内科問診票（English）
• Pediatrics Questionnaire 小児科問診票（English）
• Influenza Vaccination Questionnaire インフルエンザ予防接種予診票（English）（The form is different for those aged 65 and over. Please come to the Kikugawa City Family Medical Center to pick up the form by the day before your vaccination date.）
• Power of Attorney 委任状（English）

Português ポルトガル語

• Questionario de clinica Medica 内科問診票（Português）
• Questionario de Pediatria 小児科問診票（Português）
• Questionario de Vacinacao contra Influenza インフルエンザ予防接種予診票（Português）（O formulário é diferente para pessoas com 65 anos ou mais. Por favor, vá ao Centro Médico Familiar da Cidade de Kikugawa para retirar o formulário no dia anterior à data da vacinação.）
• Procuracao 委任状（Português）